现状：

拔牙术是口腔科临床治疗中普遍应用的一种方式，感染、出血是术后发生率最高的并发症，全身及局部多种因素可导致拔牙后出血。合理的选择及应用局部止血材料填充或覆盖是治疗和预防拔牙后出血的重要措施。传统的预防及处理拔牙后出血的观点是：因局部因素导致的采用局部处理方法（如使用棉球进行压迫、明胶海绵等进行止血，但是这些止血方法通常都无法取得理想的效果）；因全身性因素(血友病、白血病等出凝血疾病患者，长期服用抗凝药患者等)导致的除局部处理外，还需进行全身使用止血药、凝血因子、输血或停用抗凝药等治疗方法。但目前大量临床研究表明，全身治疗不但增加患者的经济负担，还会导致血管栓塞等严重并发症^[1]。

出血原因：

一般来说，拔牙后 30 min 仍有活动性出血即为拔牙后出血，临床上依据出血发生的时间不同，还可分为原发性出血和继发性出血。前者发生在拔牙当日，后者则为当日已止血，而拔牙后数日又重新出血，多由感染引起^[2]。

术后牙槽窝内遗留肉芽组织，牙龈软组织撕裂，牙槽突骨折及牙槽窝内大小血管破裂，或患者过早吐出棉球，拔牙后不久就漱口或反复吸吮伤口等都会导致出血，这些也是临床上出血的主要原因，多为局部因素和患者依从性低导致，除去这些只有极少数是全身因素引发的。

而全身因素多为系统性疾病，充分的术前检查和术前准备，此类出血大多可以避免，但仍存在有些病人治疗心切而隐瞒自身病情;患者的心理状态，尤其紧张恐惧等情绪无法绝对控制，故此类出血也是临床中需要解决的问题^[3]。

方法：

拔牙后出血是常见的牙拔除术后并发症，发生率在0~26%之间，大多由局部因素引起，如不及时处理，可导致严重的并发症; 

术前详细询问病史及临床检查，明确并及时预防处理易引起拔牙后出血的局部及全身风险因素十分重要；

术中微创操作避免过度软、硬组织损伤是减少拔牙术中及术后出血的重要措施；合理、易懂的术后宣教及患者良好的依从性是减少术后出血的重要保障。尽管如此，拔牙后出血仍是常见的拔牙并发症。

随着口腔材料学的发展，越来越多的止血材料被用于处理及预防拔牙后出血，对患有全身出凝血疾病患者，仅通过局部止血措施也可达到预期效果^[1]。医用多肽口腔敷料（四川澳门新莆京游戏大厅生物医疗科技有限公司，晋械注准20212170051）为拔牙术后治疗提供了划时代的全新治疗方案，其核心成分生物多肽与壳寡糖是一种新型生物材料，两者共同作用，可有效抑制口腔致病菌的生长，控感染，同时具有很好的止血^[4]和组织修复效果，促进创口得到更好更快的愈合。临床选用医用多肽口腔敷料在拔牙术后进行止血，能够很好的避免感染、严重出血等术后发生率最高的并发症产生。

医用多肽口腔敷料——

口腔敷料黑科技，创新生物技术，物理抑菌，快速止血、控感染、促愈合。

医用多肽口腔敷料由四川澳门新莆京游戏大厅生物医疗科技有限公司研发，能够抑制口腔中的真菌、细菌等病原微生物，清洁口腔环境，可用于拔牙术后止血控感染，促进创面愈合。

作用机理：

产品主要由生物多肽、壳寡糖形成的多聚阳离子不定型敷料，生物多肽与壳寡糖都带有较强的正电荷且具有两亲性特征，用于口腔创面后，能形成一层阳离子网状膜。该膜可以选择性的与带负电荷的致病菌通过静电作用相互结合，物理作用阻隔细菌、真菌、病毒，避免继发感染，解决混合感染的医学难题；同时，壳寡糖为口腔修复提供有利的微环境，生物多肽能够促进细胞本身的增殖与分化，二都相互作用，极大地增强了组织修复能力，促进了创面愈合、缩短愈合时间，从而全面实现保护创面的作用。

一、方法^[5]

术前详细询问病史及临床检查，对所有患者实施常规拍摄牙片，掌握患者患齿的具体阻生情况，同时对患齿牙周膜进行全面观察，明确是否存在肿胀、充血等异常情况。应用2 %利多卡因实施麻醉，对患者实施患牙拔除术之后，进行常规性牙创处理，然后使用医用多肽口腔敷料进行止血。具体方法如下：

1.常规局部止血:此法适用于多数拔牙后止血，将高出牙槽窝的疏松血块清除，使用医用多肽口腔敷料推注至创口处进行填充，然后用无菌棉球覆盖，叮嘱患者咬紧，30 min 后去除；

2.牙槽窝内有炎性肉芽组织或其他如牙片骨片等的止血：术后探查拔牙创时发现有炎症肉芽组织、残留的牙片骨片者，应在局麻下轻搔刮牙槽窝以除去，搔刮干净后用碘伏棉球消毒，再次搔刮牙槽窝直至牙槽窝内充盈鲜血，再用手指压迫恢复牙槽形态，最后使用医用多肽口腔敷料推注至创口处进行填充，然后用无菌棉球咬加压30min止血；

3.牙龈软组织撕裂伤时的止血：当牙龈等周围软组织存在撕裂伤时可将两侧牙龈作水平褥式缝合，减少拔牙创两侧黏骨膜瓣内血运。然后使用医用多肽口腔敷料推注至创口处，用无菌棉球覆盖按压止血；

4.牙槽骨骨折引起的出血：牙槽骨骨折引起的出血多为医师拔牙用力方向、大小及方式错误导致。局麻下，将移位的牙槽突复位，由于牙槽骨骨折时多伴有牙龈软组织撕裂，应同时缝合，再使用医用多肽口腔敷料推注至创口处，用无菌棉球覆盖按压止血；

5.针对广泛渗血的处理：某些患者拔牙后出现不明原因的广泛性渗血，此时可在拔牙窝内推注医用多肽口腔敷料并紧密填塞碘仿纱条后缝合两侧牙龈，并再次在缝合处使用医用多肽口腔敷料，最后结合棉卷压迫，此法常可收到止血效果。碘仿纱条1周后取出，更换纱条覆盖创面，如此反复，直至新生肉芽组织长出。需要注意的是碘仿纱条会延迟创口愈合，故只在其余止血方法效果皆不佳时使用。

6.针对常见全身因素引起的出血：经上述方法处理后仍出血不止多考虑全身因素，对有系统疾病背景的患者，此类患者通常血凝块不完整甚至缺失，应在积极局部使用医用多肽口腔敷料止血处理的同时结合全身治疗。针对全身因素的出血，预防比治疗更加重要。术前详细询问病史，客观全面评估患者的局部全身情况，严格把握拔牙适应症和禁忌症;术中坚持“无菌、无痛、微创”原则，术后有效医嘱。

7.患者回家后，可直接使用医用多肽口腔敷料（液体型）喷于患处，巩固治疗效果。

二、结果（拔牙术后采用医用多肽口腔敷料止血）

2.1 患者平均止血时间^[6]

患者术后牙创周围组织平均止血为（100.21±10.43）s，拔牙创平均止血时间（70.34±3.84）s。

2.2 指标反馈^[6]

拔牙术后，创口处无出血为0分，创口处存在少量出血为1分，创口位置存在较多渗血为2分，创口处流血不止，需立即实施止血处理为3分。患者术后出血程度见表一，患者术后创口愈合时间见表二。

表一   患者术后出血程度   [ n=44，n（%）]

表二   患者术后创口愈合时间   （n=44，`X±S，d） 

从上表数据中可以看出，拔牙术后使用医用多肽口腔敷料进行止血，效果十分明显，并且患者在术后3-4天创口得到了很好的愈合。

三、结论分析

医用多肽口腔敷料核心成分生物多肽与壳寡糖是一种新型生物材料。壳寡糖是一种天然有机高分子多糖，是在改性壳聚糖的基础上解聚而成的，它保持了壳聚糖原有的特性，表现出很高的相容性，可直接被机体中的溶菌酶降解，因此在应用过程中具有很高的生物安全性^[7]，壳寡糖具备较好的成形性、保湿性、促愈性和一定的抑菌性；生物多肽来源于人体脊椎血，通过生物工程技术解码、编辑、复制而成，具有很强的抑菌性和组织修复能力；临床研究显示：两者共同作用，可有效抑制口腔致病菌的生长，控感染，同时具有很好的止血和组织修复效果，能促进创口得到更好更快的愈合。

医用多肽口腔敷料止血功效的发挥与红细胞、血小板及补体系统等均存在密切关系。其中壳寡糖的应用可诱导血小板变形，伸出伪足，促进钙离子通道得到有效激活，同时可促进活化并整合素复合物，进而促进选择素P能够更加充分地暴露于血小板膜上，使血小板黏附与纤维蛋白实现有效聚合^[8]。此外，生物多肽与壳寡糖所携带的高密度正电荷是促进血小板得到有效活化的一个重要原因，这些正电荷通过与红细胞表面负电荷受体相互结合，使得红细胞出现交联。通过替补的方式，壳寡糖可促进补体系统得到有效激活。存在于壳寡糖分子链上的氨基、羟基基团能够在替补途径中发生水解，形成补体3b(C3b)。C3b再与酯键、酰胺键相互结合，从而促进其构型稳定性得到有效提高，避免被水解酶水解，通过和B因子相互结合，促进补体系统得到有效激活^[9]。除此之外，壳寡糖在实际应用中，能够吸附数量较大的纤维蛋白原，对白细胞产生刺激作用，使其能够释放更多的黏附因子，进而促进凝血效果得到有效提高。

生物多肽带有较强的正电荷，且具有两亲性的特征，用于创口后可以和带负电荷的细菌通过静电作用相结合，结合后其疏水端会伸入细菌的细胞膜，击穿细胞膜，使细胞质流出，致细菌死亡；同时生物多肽还可以参与炎症反应、影响细胞周期转变、促进RNA和DNA的合成，从而加速受损创面基底细胞的增殖与分化，可以达到较快封闭创面的目的；还具有诱导毛细血管胚芽形成，促进肉芽组织生长，促进受损组织再生，全面修复创面等作用。

因口腔环境具有特殊性，在实施拔牙术后，应用常规的明胶海绵压迫止血、棉球压迫止血、止血粉压迫止血等方式止血，通常很难取得理想的止血效果，同时，当棉球离开创口之后，创口就会暴露于口腔中，大大增加感染发生率。医用多肽口腔敷料是凝胶剂型，特别适用于口腔环境中，在拔牙术后将其推注于创口处，其可快速牢固地黏附在牙创周围组织及骨组织上，黏附性好，不易脱落，提高止血效果；物理阻隔病原微生物，控感染、促进创口更好的愈合，大大减轻患者痛苦。

综上所述，将医用多肽口腔敷料应用于拔牙后止血可取得更加理想的止血效果，同时控感染效果好，能促进创口得到更好更快的愈合。

说明：

[1] 来源于第四军医大学口腔医学院张述寅主任医师学术文献《拔牙窝止血类覆盖及充填材料的选择及应用》.

[2] 李秀丽，王一平． 拔牙后出血原因及治疗措施探讨分析［J］．中国实用医药，2012，7(24):138－139.

[3] 廖永青． 拔牙术后出血 149 例临床分析［J］． 青海医药杂志，2015，45(3):27－28．

[4] 魏长征,郭兴锋,陈汇浩,等.温敏性壳聚糖止血膜止血作用的实验研究(J).中国修复重建外科杂志,2013,27(5)：624一625.

[5] 来源于口腔医学杂志2019.4（39）：4文献《拔牙止血方法研究现况综述》.

[6] 来源于广东省中山市人民医院口腔分院学术文献《壳聚糖用于拔牙后止血的临床观察》.

[7] Yang Liu.Nicole L Jennings.Anthony M Dart.Standardizing a simpler.more sensitive and accurte tail bleeding assay in mice (J〕.World Journal of Experimental Medicine.2012.2(2):30-36.

[8] 王强.郎轶咏.李峥,等.凝血酶·壳聚糖海藻酸钠微球止血作用研究(J〕医药导报.2012.31(5):578-580.

[9] Marco Bustamante-Balen Gema Plume Role of hemostatic powders in the endoscopic

management of gastrointestinal bleeding〔J)，World Journal of Gastrointestinal Pathophysiolo gy.2014.5(3):284-292.